天下事：松江-药品零差率

　　【演播室1】怎样才能把医药费降下来几乎成了当下中国老百姓议论时间最长、意见最多的民生话题，老百姓都有这样的体会，看病、买药跟购买其他的商品不一样，虽然如今这医院这么多、药店也不少，但是大家还真没办法货比三家、自由选购，买什么样的药大夫说了算、买多贵的药药房说了算，想买便宜的药还真不容易。可是，最近上海市松江区的一个胃病患者发现他用的一种药比四个月前一盒便宜了3块多钱，降价的原因来自于当地的一项名为：药品零差率的改革。

　　【解说】这是上海市松江区一个普通的社区卫生服务站。下午三点，70岁的马彩金老太太和老伴照例来到这里配药。

　　【实况】

　　马老太：张医生

　　张医生：药已经帮你配好了，这是胃苏颗粒，这是复方利血平。发票就在里面，医保用掉53块，这次优惠了19块。

　　【解说】因为患有糖尿病、高血压、慢性胃炎的老毛病，马老太每隔一个星期就要来这里配一回药。

　　【实况】

　　记者：那像家里的话平时一个月的药费开支也不小？

　　答：平均本来二百不到，一百七八十，现在是一百三、五十。我配的是胃药，胃苏冲剂，还有高血压药。

　　记者：为什么会降下来？

　　答：这个药价降下来了

　　记者：这个药是您吃胃药的，这个药便宜了多少？

　　答：这个药每天吃一盒，一包便宜三块多，三天便宜九块多。

　　记者：一个月吃多少？

　　答：舒服就不吃，不舒服再吃。不舒服每天吃一盒。

　　记者：一个月大概吃多少？

　　答：就是对半开。

　　记者：那如果按半个月来算的话大概也能够优惠四五十块钱。

　　答：是的

　　【解说】马老太并不知道，导致药价下降的原因是因为松江区推行了一个叫做“基本药品零差率”的改革。所谓“基本药品零差率”，就是治疗常见病、多发病、慢性病的常用药物，由政府统一采购、统一配送，医院按进价卖给患者，不再加价。从2007年11月1日开始，松江区所属的7家二级医院、14家社区卫生服务中心以及174家村卫生室和卫生站，全部纳入了“基本药品零差率”的实施范畴，而且适用对象为包括外来务工人员在内的所有就医人员，这在全国尚属首创。

【实况】上海市松江区中心医院药剂科主任 陈坚

　　陈：这个是松龄血脉康，是治疗高血压的药物。这个药高血压的病人用得非常普遍。这个药物实现药品零差价以后，以前是卖15块5毛3，现在卖13块5毛，优惠了2块零3分。清开灵也是实行零差率的药品，是治疗感冒的，优惠的幅度在2块4毛7。

　　记：(平时使用率高吗)

　　陈：也满高的。

　　【解说】松江区中心医院药剂科主任陈坚告诉我们，当就医者在门急诊划价收费或住院出院结帐时，只要是实行零差率的药品，系统都会自动生成，并在费用清单上清晰标明每种药品的优惠金额。

　　【实况】上海市松江区中心医院药剂科主任 陈坚

　　从这张单子可以看到，这个病人配了两个零差率的药，其中实行药品零差率以后，实际的优惠是17块5毛6。像这种实行零差率的药品都会在前面注明零，同时会注明你这次配药以后，得到多少优惠，病人就明白我这次得到多少实惠。

　　【实况】上海市松江区公立医疗机构管理中心主任 朱根明

　　朱：这个就是我们松江区的基本药品目录

　　记：就是实施零差率的药品？我看里面有头孢拉定，阿莫西林，都是很常用的药品？

　　朱：对，像这种氯化钠注射液，都是很常用的

　　记：一共有多少药品进入零差率范围呢？

　　朱：一共是338个品种，601个品规。

　　【解说】朱根明是松江区公立医疗机构管理中心的主任，他告诉我们，纳入零差率范畴的药品都是上海市医保甲类支付、能有效治疗群众常见病、多发病、慢性病的常用药物。

　　【采访】上海市松江区公立医疗机构管理中心主任 朱根明

　　实际上推行药品零差率，我们最早的出发点还是考虑老百姓，让老百姓得到最实惠，这是我们最主要的出发点

　　【解说】那么，实行基本药品零差率之后，在涉及广大人民群众最关心、最直接、最现实利益的看病贵问题上，老百姓究竟得到了多少实惠呢？

　　(算帐特技＋标版)

　　以马彩金老太太为例，光是胃苏颗粒这一种药，实行零差价之前的价格为每盒11元，实行零差价之后，这一价格下降到了每盒7.9元，按马老太一个月服用15盒计算，每个月能够得到的优惠是46.5元，一年下来就少支出558元。

　　【演播室2】根据一项统计的数据：目前，我国80%的药品是通过医生开处方由医院直接销售的，在医院医疗总费用中,药品费用也占据了50%以上；为了弥补财政投入的不足，国家一般允许医院在自主进药的价格基础上加价15%销售;照这样来说，在松江推行药品零差率改革的医院都将面临着这样的难题：在药费上赚不了钱，那么医院的财政缺口又由谁来补呢？少了这一大块稳定的收入，医院如何经营？这项让百姓受益的改革举措是否会因面临的这些现实难题而被迫回到起点呢？

　　(【实况】全景画面转)

　　上海市松江区岳阳街道社区卫生服务中心主任 吴松林

　　043248 吴：最近哪一些药的用量比较大一点？

　　药房工作人员：一个丹参片，还有()，这个一天要一箱

　　吴：那个量是很大的

　　工作人员：一天这个要一两箱，这个要一箱，这个每天要用三百多瓶，()也用得很厉害。 一般降压药里面这个也是效果比较好的，病人也比较欢迎。

　　【解说】吴松林是松江区岳阳社区卫生服务中心主任，他所在的社区，从2007年10月25日开始，先行5天试点基本药品零差率。

　　【采访】上海市松江区岳阳社区卫生服务中心主任 吴松林

　　吴：刚开始医生也不喜欢。

　　记者：医生不喜欢体现在哪里？

　　吴：一个药品上开药方面总是根据自己的习惯，可能也开一些费用比较大的药品，现在实行零差价以后，我们引导医生用药多选择零差价的药品范围的药品。

　　【解说】岳阳街道位于松江老城区的中心区，有8万户籍人口、4万外地人口。全街道60岁以上老年人达到1.6万，70岁以上老人达到7000人，因此到岳阳社区卫生服务中心就诊的病人都以老年人居多，中心也多以治疗常见病、慢性病为主。

　　【采访】上海市松江区岳阳社区卫生服务中心主任 吴松林

　　记：有多少用药在零差率范围内？

　　答：具体统计没有，大概在40-50%，这个比例肯定查得到。如果根据我们这个来换算的话。

　　记：是指每天门诊量？

　　答：对，比如说，一天来就诊的有1000个病人，估计在400、500个，能够享受这个优惠。

　　【解说】这么大范围的药品实行零差率，对社区卫生服务中心的收入影响自然不小。

　　(算帐特技＋标版)

　　据统计，岳阳社区卫生服务中心一年总的药品费用发生额大约在2000万元，其中差率额约为450万元。倘若按40%的药品在零差率范围之内来粗略估计的话，实行零差率后影响到的药品利润额约百万元左右，这对于一家社区卫生服务中心来说，足以伤筋动骨。

　　【采访】上海市松江区人民政府区长 孙建平

　　(假如)以医院牺牲利益，老百姓得到利益，此消彼涨，最后是没有积极性的，医院没有积极性，那是肯定做不起来的

　　【解说】孙建平，上海市松江区区长。为了打消像岳阳社区卫生服务中心这样试点医院的顾虑，松江区在推行药品零差率改革之前，已经实行了收支两条线管理的模式。

　　【采访】上海市松江区人民政府区长 孙建平

在这个问题上这是第一位的 实行收支两条线，切断医院趋利的机制，这是前提。(另外)我们在进行卫生综合改革的过程中，政府已经把医院的基本费用这块，全部由财政来进行投入。通过财政投入解决医院的基本费用，然后实行收支两条线，切断医院趋利的这个机制。

　　(需要一个特技切换)

　　【解说】目前在松江，各级公立医疗机构的所有收入都全额上缴区财政，而其支出则按预算由区财政进行拨款。收入和支出相分离，也就是说，无论医院实际收入是多少，只要完成了政府规定的服务，就能得到应得的拨款。

　　【采访】上海市松江区卫生局副局长 李正

　　那么现在我们这样改革以后，可能院长更多考虑的是怎么样的医院的发展，怎么样运行，而不一定在经济方面可能我怎么样怎么样赚钱这一块

　　【演播室3】：《天下事》继续关注《松江：药品零差率》。应该说，实行收支两条线管理，医院的所有收入包括药品收入都要上缴到财政，那么，医院和药品之间的利益链就被切断了。但是，病人用谁的药，用多少药，这个权力仍然掌控在临床医生手里。以往被公众诟病的医生拿药厂回扣的问题，还是有空间的。如果不从源头上规范医生的开药行为，药品零差率改革的初衷依然无法实现。松江医改怎么解决这个难题呢？

　　【实况】

　　群访：

　　患者1：问：优惠了多少钱？

　　答：他这上面写是1块5。

　　问：以前单子上看到过优惠的信息吗？

　　答：上次看到也有。上次是优惠6块多。

　　患者2：问：这个单子上是显示优惠了5块钱。一张单子便宜4、5块，觉得优惠幅度大吗？

　　答：不大。还是有感觉。因为我们次数比较多，基本每天都要来挂个号，买点药，如果每天积攒下来那每个月大概几十块钱，虽然一张单子五块，但是还是比较有感觉的

　　【解说】在松江，留意到药品降价的患者往往是在不经意间，每种药品也只是便宜了三两块钱；但这背后却是涉及一些列的重大配套改革。

　　【采访】上海市松江区公立医疗机构管理中心主任 朱根明

　　这个实施细则没有出台之前，我们药品的采购大部分都是你这一家医院的药房你要想点哪一家公司的或者哪一家厂商的药，他只要一点击我们这个点击平台就会给他点过去，我们觉得这样他有二次公关的可能，首先你要找到医院，你要用我的药，否则的话他的销路就有问题

　　【解说】朱根明说的这个实施细则，是配合基本药品零差率改革实施的《松江区药品集中采购管理办法实施细则》，细则规定：所有药品由区药品采购平台集中采购，统一配送；在医院的药品采购端界面，药品编码、常用名、生产厂家、价格等信息都被技术屏蔽，医院在提交订单时，只能点击通用名、品规和数量，至于具体是哪个厂家的，医院也就无从知晓。

(【实况】上海市松江区中心医院药剂科主任 陈坚)

　　在这个平台上我们只能看到这个药品的品名和规格，至于他的商品名和生产厂家，我们全都看不到。作为操作员的话，他只要根据通用名和规格，直接点数量。比如我们要阿莫西林0。5克24粒，这次要100盒，那就直接就点击进行申报。

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　　问：是不是某种程度上切断了供销商和这边的联系。

　　答：对，切断了供应商和厂商和采购员的直接联系，通过这个平台，我们就不需要和厂家和医药代表打交道了。如果有可能A厂公关，我们通过平台购的是B厂的药。

　　【解说】在隶属于松江区卫生局直接管理的药品集中采购平台，一共有三位操作员，他们统一汇总药品订单，统一向供货方分配药品订单。

　　【采访】上海市松江区公立医疗机构管理中心主任 朱根明

　　如果医院那边卡住了，那么我们操作员也很大了，权利很大，我想点哪家就哪家，那么医药公司或者厂商就去恭维我们的操作员去了。现在操作员点的时候我们基本上给他一个概率，就是ABC轮换制，你点过它一次了你只能点第二个，你点过第二个了只能点第三个

　　【解说】：不仅如此，药品集中采购平台的张富云主任告诉我们，对三位操作员选择哪个供货商来向医院供药，还可以进行密码追踪。

　　(【实况】上海市松江区公立医疗机构集中采购工作小组办公室主任 张富云)

　　张：我们三个操作人员每个人都有自己操作的密码，你这个电脑操作了以后，在服务器里面会留下操作的痕迹，要查把他拿出来就能看到，哪个操作的。

　　问：就是他频繁选择某个供应商的话，你这个上面是有迹可查的。

　　张：对。

　　【解说】执行实施细则后，药厂医药代表的公关也就失去了意义，医生开具处方时自然也就没有了厚此薄彼的主观倾向，这在相当程度上规范了医生的开药行为。然而，由此产生的另一个问题是，伴随药品零差率政策的收支两条线管理和药品采购制度，会不会使医院重新回到计划经济时代的老路上去？改革带来的收入减少会不会影响到医生的积极性呢？

　　医务人员群访：积极性没有受影响

　　【演播室4】党的十七大报告中，胡锦涛总书记谈到医疗体制改革时，明确提出了要实行"医药分开"。医药分开，不是表面上将药房搬出医院，而是将医药购销合同上的利益和医院的医务人员的行为分开。事实上"以药养医"历来被视作看病贵的制度性顽疾。那么，取消医院加价的药品零差率政策，能否撼动以药养医机制呢？松江改革是否可持续？它的经验又是否具有示范意义呢？

　　【解说】近年来屡屡发生的药品降价死现象，也与药品加价制度密切相关。由于高价药带来的差价利润更大，因此药品一旦降价，就出现医院使用量减少，最后导致药厂停产或改头换面成新药重新上市的现象。从这个意义上说，取消医院药品加价，切断药品对医院的补偿机制，零差率改革直指："以药养医"机制。

【采访】上海市松江区人民政府区长 孙建平

　　我们把今天松江的卫生改革和改革以前的情况相比，最大的特点就是这个以前我们的卫生事业，它在投入上是市场为主、政府为辅的，而今天改革以后是政府为主，市场为辅。

　　【解说】要保证基本药品零差率的顺利实施，就必须加大政府对医疗机构的财政投入，避免从药品收入中断奶的医院出现营养不良。

　　【采访】上海市松江区人民政府区长 孙建平

　　政府到位，第一位的是什么？第一位就是财政到位。

　　【采访】上海市松江区公立医疗机构管理中心主任 朱根明

　　记者：任何一项改革我们都比较关心他们是一个可持续发展的改革，那么我们想知道，松江现在这个有这么多家医疗机构来实行这个零差率改革，他们需要政府补贴的额度占多少？

　　答：我们实际测算出来大概在8百多万，9百万不到一点，那么我们按照考虑他的可能不可预计的增长，我们把它放了20%在里面大概一千万左右。

　　记者：也就是说政府每年要？

　　答：拿出一千万补贴这一块进去

　　【采访】上海市松江区人民政府区长 孙建平

　　我去年是159亿5千万的总收入，84亿的可支配财力

　　(算帐特技＋标版)

　　【解说】推行松江区基本药品零差率以政府每年需补贴1000万来粗略估计，这项投入占松江区政府可支配财政收入的约1/800，松江有这个补偿实力。

　　【采访】上海市松江区人民政府区长 孙建平

　　记者：也有一种观点认为，比如说像改革其实很多程度上是由经济基础决定的，可能觉得全国很少有几个地区能像松江区政府这样挤出大堆的真金白银来推进改革，您怎么看？

　　答：我们在做的过程当中没有考虑过松江做的这些拿到哪个范围里面去推广，我们只是不断的根据松江的发展的实际，尤其是老百姓的需求，然后我们量力而行。

　　【解说】孙建平区长更愿意把松江的基本药品零差率改革看成是政府的一种姿态。

　　【采访】上海市松江区人民政府区长 孙建平

　　我们做不做这是态度问题，做多做少在这个问题我们是量力而行，凭能力做。我想这一点松江并不是因为钱多了我去做这件事，松江确实老百姓有这个需要，而我们又有能力的时候应该是当仁不让，全力以赴去做这个事情。

　　【解说】目前，运行四个多月的松江基本药品零差率完成了前三个月的汇总统计：从2007年11月1日-2008年1月31日，全区各级公立医疗机构基本药品零差率已优惠437317人次，总优惠金额198.49万元，平均每张处方优惠4.54元。

　　【采访】

　　马老太丈夫 金瑞林：现在便宜医药费，就是等于给我们老年人加工资。减了医药费，等于给老人加工资。比方说胃苏减了三块，就等于在我们头上加了三块。

　　马老太：所以我们开心得来真开心。

　　(黑场，字幕 配音效键盘敲击声)

　　2008年2月底召开的上海市卫生工作会议决定

　　基本药品零差率将在全市19个区县的社区卫生服务中心全面推开

　　【演播室5】前一段时间我曾经看到过一篇报道，衣食住行的衣已经从衣服的衣改为医疗的医了，老百姓已经把医放在了基本需求的第一位；松江的改革也是把百姓利益放在首位，而且还兼顾了医院动力和政府能力。国务院总理温家宝指出，医疗改革的基本目标是：坚持公共医疗卫生的公益性质。卫生部部长陈竺也表示，未来将在全国实行医药收支分开管理，逐步取消以药补医机制，切断医院运行与药品销售的利益联系，降低药品价格。“救死扶伤，治病救人”这句话再说多少年也不会过时，老百姓们希望它在新的时期被不断赋予新的涵义。

　　编导：张莉

　　摄像：查家旻